Co všetko dokáže naše tělo

Co všetko dokáže naše tělo

Rehabilitácia vrátane fyzioterapie je jeden z odborov klasickej medicíny. Zaujímavá je však tiež tým, že niektorí neurológovia o tomto odbore hovoria, že dobre dopĺňa neurologickú liečbu a navyše dokáže aj niečo, čo lieky nedokážu… O tom všetkom a ešte o ďalších veciach sme sa rozprávali s primárkou Kliniky rehabilitácie a telovýchovného lekárstva 2. LF UK a FN Motol MUDr. Martinou Kövári.

Keď sme sa spolu prednedávnom rozprávali, spomenuli ste aj to, že náš mozog má nejaké rezervy. Aké veľké tie rezervy sú a ako si ich môžeme predstaviť?

To by bola skôr otázka pre neurofyziológa, ale hovorí sa, že zhruba tretina mozgu je klinicky nemá. To znamená, že má funkčné rezervy. Preto tiež, keď sa napríklad v určitej klinicky nemej zóne objaví nádor alebo výduť, tak sa pri klinickom neurologickom vyšetrení nemusí vôbec prejaviť. Náš nervový systém nejde úplne na 100 %, ale vždy má funkčné rezervy. A tieto rezervy sa snažíme rehabilitačne aktivovať.

Pýtam sa na to, pretože si myslím, že vy v rámci rehabilitačnej práce využívate práve tieto schopnosti organizmu…

Áno, my tým, že oslovujeme zvyšné neporušené dráhy, sa zároveň snažíme v tých porušených alebo čiastočne porušených dráhach vyvolať podporu nových neurónových spojení.

Môže pacient tieto rezervy mozgu posilňovať tým, že cvičí?

Určite. Tým, že cvičíte a venujete sa nejakému pohybu, podstatne stimulujete centrálny nervový systém, aktivujete ho a zároveň môžete vytvárať nové spoje v mozgu, ale, samozrejme, zároveň posilňujete aj svalovo-kostrovú sústavu. To je tiež veľmi dôležité, pretože každý človek, a človek chorý na SM zvlášť, potrebuje mať aj dobrú svalovú silu a celkovú kondíciu.

Tým, že posilňujeme, teda stimulujeme aj mozog?

Určite. A tiež sa zistilo, že cvičenie má veľký protizápalový efekt; to znamená, že upokojuje autoimunitné ochorenie. Je to dokázané koncentráciou rôznych látok, ktoré sú v krvi aj mozgovomiechovom moku.

Dá sa povedať, že pomáha akékoľvek cvičenie alebo nejaký typ cvičenia, prípadne kombinácia cvičení, čo sa vlastne najviac osvedčilo?

Určite je potrebné skombinovať dve formy cvičenia. Tým prvým je aeróbne cvičenie, pri ktorom sa podľa štúdií zvyšuje kardiovaskulárna zdatnosť a vyplavujú sa endorfíny, ktoré majú protizápalový účinok. Zároveň je nutné do terapie pridať posilňujúce (odporové) cvičenia. Tieto dve cvičenia sa potom spájajú do tzv. kruhového tréningu.

Mohli by ste pre našich čitateľov-pacientov uviesť nejaké konkrétne cvičenia?

V súčasnej dobe sú vytvorené pre pacientov chorých na SM kruhové tréningy, pri ktorých sa aeróbne stanovištia (jazda na rotopede, poskoky, veslársky trenažér) striedajú s posilňovacími cvikmi, kedy cvičenec využíva vlastnú hmotnosť tela alebo cvičí s činkami či posilňovacími gumami a pod. Avšak keby ste sa rozprávali s trénerom nejakého fitnescentra, dozvedeli by ste sa, že by sa spomenuté cvičenia mali rozdeliť. Teda jeden deň posilňovacia jednotka samostatne, ďalší deň aeróbna aktivita, tiež samostatne. Fitnes tréner však pracuje so zdravými klientmi, nie s pacientmi s únavou a neurologickým deficitom. My však potrebujeme práve kvôli únave skrátiť dobu cvičenia a pritom účelne skombinovať všetky prvky dohromady. Niekedy sa pacientovi pri cvičení pridáva aj kognitívna úloha – napríklad odčítanie sedmičky od stovky, a tým sa trénujú aj kognitívne funkcie.

Fitnes tréner by mohol mať na človeka chorého na SM prehnane veľké nároky. Na čo by si mal pacient pri takom tréningu dať pozor?

Mal by si dať pozor, aby cvičenie uňho neviedlo k extrémnej únave, takej, ktorá sa prejavuje napríklad svalovým trasením alebo zhoršením doterajších neurologických ťažkostí, ktoré trvajú dlhšie ako jednu až dve hodiny. Treba vedieť, že je to neúmerná záťaž, a cvičenie zmeniť.

Mám dojem, že vaša práca s pacientom sa začína už po prvom ataku. Je to tak?

Pokiaľ má pacient atak, ktorý nespôsobí hybné poruchy (tzv. parézy), tak sa k nám väčšinou nedostane. Pokiaľ ide o atak s prechodnými motorickými ťažkosťami, ktoré sa upravia, potom je predovšetkým na fyzioterapeutovi v SM Centre, aby pacienta poučil, akým aeróbnym aktivitám sa má venovať, a vybral mu vhodný pohybový režim. Obyčajne mu odporučí aj špeciálny kruhový tréning na zlepšenie kondície a svalovej sily. Pokiaľ však po ataku zostal pacientovi určitý motorický deficit, je poslaný do špecializovaného rehabilitačného pracoviska. Ak príde krátko po ataku, tak sa zo začiatku venujeme skôr fyzicky nenáročným cvičeniam – napríklad respiračnej (dychovej) terapii, cievnej gymnastike, zaraďujeme prvky trupovej stabilizácie. Zhruba dva týždne po odznení akútnej fázy už môžeme pacienta zaťažiť viac. Vtedy použijeme kombináciu rôznych neurofyziologických techník a pripravíme pacientovi rehabilitačný program na mieru. Pokiaľ má pacient napríklad ťažkú parézu, teda oslabenie, pri ktorom nemôže aktívne cvičiť, používame obvykle Vojtovu metódu či techniku proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie. Vo chvíli, kedy už je aktívna hybnosť aspoň čiastočne obnovená, volia fyzioterapeuti špeciálne techniky, kedy pacient cvičí najskôr s pomocou terapeuta, neskôr už sám proti gravitácii a nakoniec sa zaraďujú cviky proti odporu. Využívajú sa opäť techniky proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie, senzomotoriky, dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie podľa Kolářa, prvky bobath techniky a iné. Škála rehabilitačných metód je naozaj rozsiahla. Pomocou týchto techník zvyšujeme svalovú silu a dúfame, že sa postupne vďaka reparačným mechanizmom v centrálnom nervovom systéme obnoví obal neurónu – tzv. myelín nervového vlákna. Myelín má totiž tú vlastnosť, že je obnoviteľný (i keď po ataku už nie v pôvodnej kvalite, preto je impulz po nervovom vlákne spomalený a už nie je taký kvalitný). Pokiaľ dôjde k pretrhnutiu aj nervového vlákna – axónu, to sa už obnoviť nedá a mozog sa potom snaží nájsť si náhradné okruhy.

Teraz teda do hry vstupuje aj neuroplasticita mozgu?

Áno, vstupuje.

Na prednáškach profesorky Havrdovej som počula, že rehabilitácia a fyzioterapia môžu podporiť farmakologickú liečbu… Ako to vidíte vy?

Najprv naučíme pacienta dobre pracovať s vlastným telom. Keby som napríklad vyšetrila vás, tak by som zistila, že máte rôzne svalové dysbalancie, že máte rôzne funkčné blokády, ktoré vám zaťažujú hybnosť v rozličných častiach tela. Keby som vás vyzvala, aby ste aktivovali dolný fixátor lopatiek alebo sval, ktorý je pod lopatkou a priťahuje ju k hrudníku, tak asi vôbec nebudete vedieť, o čom hovorím. Vlastne sa snažíme upraviť v rámci rôznych techník tieto svalové nerovnováhy, ktoré človeka obmedzujú. Či už pacient má, či nemá SM, učíme ho používať aj svaly, o ktorých až doposiaľ ani nevedel; učíme jeho telo hýbať sa efektívnejšie. Pri týchto cvičeniach sa zlepšuje stabilizačná funkcia trupu, ktorý je rámom kvalitného pohybu.

Takže sa pri práci s fyzioterapeutom zároveň učíme lepšie vnímať vlastné telo?

Áno, je to jeden z našich rehabilitačných cieľov. Pacient, ktorý lepšie vníma svoje telo a naučí sa lepšie zapájať svalové skupiny pri rôznych pohyboch a dávať do týchto pohybov zodpovedajúcu svalovú silu, zlepší svoj motorický prejav, cíti sa stabilnejšie a je menej unavený. Sú ľudia, ktorí aj pri malom pohybe vydávajú neadekvátnu svalovú aktivitu, takže počas cvičenia s fyzioterapeutom sa učia silu v každom pohybe odstupňovať, a tým šetriť svaly a kĺby. Okrem správnej aktivácie pohybového systému je potom dôležité aj vedieť správne relaxovať.

Ak tomu dobre rozumiem, tak pacient sa naučí cvičiť s odborníkom, ale trénovať musí aj samostatne doma?

Áno, to je úplne zásadné. Pacient nedochádza na terapiu každý deň ambulantne, ale na začiatku len raz alebo dvakrát za týždeň. Vždy dostáva niekoľko cvikov ako domáce cvičenie. My potom starostlivo kontrolujeme, obmeňujeme a pridávame náročnejšie. Každému pacientovi hneď od začiatku vysvetľujeme, že je nevyhnutná aktívna spolupráca vrátane domáceho cvičenia – pretože cvikmi sa stimuluje tzv. motorická kôra a my chceme, aby sa cvičený pohyb postupne automatizoval v tzv. podkôrí centrálneho nervového systému. V tom prípade pacient optimálnu stabilitu svojho trupu a optimálnu dychovú vlnu prenáša aj do bežných denných činností a zapája ich automaticky, bez nutnosti vedomej koncentrácie. Je to ako šoférovanie alebo hra na klavíri: každodenným pravidelným opakovaním tejto činnosti zautomatizujete a nakoniec môžete vnímať pôžitok z hudby či zo šoférovania bez toho, aby ste boli v strese, kedy máte skočiť na brzdu či pridať plyn, alebo akú klávesu klavíra máte stlačiť.

Môže takéto cvičenie s fyzioterapeutom pomôcť pacientom lepšie zvládať stres?

Určite, pohyb ako taký má relaxačný a antistresový účinok. Pacient, ktorý začne cvičiť, je spokojný, že pre seba niečo urobil, a už to naňho pôsobí protistresovo. Ak je niekto v permanentnom strese, jeho svaly sú v trvalej svalové kontrakcii, teda sú stiahnuté. Pre niektorých pacientov je oveľa ťažšie svaly relaxovať, ako aktivovať.

Asi sa teraz opýtam na niečo trochu ezoterické. Od niekoľkých pacientov som počula, že im pomohlo, keď si v období, keď sa nemohli hýbať, pohyb aspoň predstavovali. Aké s tým máte skúsenosti vy?

Cvičenie v predstave je v súčasnej dobe štandardnou súčasťou klasickej rehabilitácie. Keď sa pacient nemôže hýbať, fyzioterapeut mu pomáha cvičiť – vlastne cvičí zaňho. Zároveň však od pacienta chce, aby cvičenie sledoval a predstavoval si ho v duchu. Pacientom vždy hovoríme: „Aj keď nemôžete hýbať rukou, tak si to aspoň predstavujte, pretože pri tej predstave sa vo vašom mozgu aktivuje pole, ktoré zodpovedá za hybnosť svalov.“ To je dokázané v štúdiách pri použití funkčnej magnetickej rezonancie.

Takže vlastne telu pomáhate, aby si spomenulo, ako sa ten pohyb robí…

Pri predstave pohybu, ako je napríklad hýbanie rukou, impulz na pohyb vždy vychádza z mozgovej kôry a v mozgu naskočí patričný programový vzorec. Už pri pláne pohybu mozog generuje tzv. voľný podnet, ktorý o niečo neskôr prejde do svalu. Prvotný impulz na pohyb sa teda môže naštartovať len predstavou.

Počula som, že nejde len o jedno miesto v mozgu, ale na celom pohybe sa podieľajú jeho rôzne časti. Ako to je?

Samozrejme – keď telo začne robiť pohyb, tak sa na ňom nepodieľa len určitá časť mozgovej kôry, ale aj podkôrovej štruktúry, bazálne gangliá a mozoček, ktoré pohyb odmeriavajú a koordinujú. Bazálne gangliá majú vplyv na plynulosť svalového napätia a existujú rôzne automatické pohyby, ktoré svoje automatické vzorce majú uložené inde. Je tiež dokázané, že hlavná motorická dráha idúca z mozgovej kôry k svalom (tzv. pyramídová) obsahuje vlákna, ktoré sa z osemdesiatich percent krížia a v desiatich až dvadsiatich percentách sa nekrížia. Preto niekedy cvičíme so zdravou končatinou a cez neskrížené vlákna sa snažíme vyvolať aktivitu poškodenej oblasti mozgu.

Keď som pre toto číslo robila rozhovor s terapeutkou Feldenkraisovej metódy Terezou Hrdličkovou, hovorila mi, že pomáhajú ľuďom chorým na SM, ktorí majú problémy s rovnováhou. Ako sa napríklad vaša rehabilitácia dopĺňa s Feldenkraisovou metódou? Dá sa hovoriť o spolupráci?

Feldenkraisovu metódu používame ako doplnkovú terapiu. Všetky neurofyziologické metódy pracujú hlavne s dychom a rovnováhou, len na to ide každá trochu inak. Neurofyziologické techniky používajú rôzne vstupy – napríklad senzomotorické cvičenie sa začína prácou s plochou dolnej končatiny, Vojtovou metódou vstupujeme do centrálneho nervového systému pomocou tzv. reflexných zón, proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia napríklad používa cvičenie v diagonálach, profesor Kolář vo svojej technike dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie aplikuje základné poznatky vývojovej kineziológie dieťaťa hlavne do jedného roku veku a dôraz kladie na kvalitnú trupovú stabilizáciu a schopnosť tzv. selektívnej hybnosti. Feldenkraisova metóda má zase svoje špecifiká, o ktorých vás informuje práve Tereza Hrdličková. Avšak každá z týchto techník smeruje k rovnakému cieľu, a to k snahe o zlepšenie prenosu v nervovom systéme.

Tak mi napadlo: môže fyzioterapia pomôcť človeku lepšie zvládať aj depresiu?

Určite, ja by som v tomto prípade zvolila skôr cestu pomalých relaxačných techník, ale poznám aj pacientov, ktorí idú na kruhový tréning, kde sa zapotia a sú spokojní. Musíme však rozlišovať len depresívne ladenie pacienta a naozaj hlboké depresie, ktoré patria do starostlivosti psychiatra.

Musí byť fyzioterapeut, ktorý pracuje s ľuďmi chorými na SM, špeciálne vyškolený?

Vyškolený len čisto v starostlivosti o SM pacientov nemusí byť, ale mal by mať skúsenosti s neurofyziologickými technikami. Určite je dobre, keď pracuje v tíme s neurológom, ktorý recipročne vie niečo o rehabilitácii, takže môže terapiu aktuálne korigovať. U nás v Motole na rehabilitácii vidím všetkých pacientov so SM a terapeuti sa neboja so mnou akýkoľvek problém konzultovať.

Viem, že máte rôzne špeciálne zamerané programy; ktoré to sú?

Napríklad sme rozvinuli špeciálny program pre poruchy panvového dna. Pacient u nás prejde vstupným vyšetrením rehabilitačného lekára, ak je to potrebné, prejde aj vyšetrením gastroenterológa a urológa. Potom sa ho ujmú špeciálne vyškolené fyzioterapeutky, ktoré s ním dva až tri mesiace cvičia. Ďalšími programami sú napríklad rehabilitačný program pre poruchy rovnováhy, spastický program, poradňa pre pacientov s neuromuskulárnymi ochoreniami, poradňa pre pacientov s detskou mozgovou obrnou, lymfologická poradňa a poradňa pre poruchy prehĺtania.

Pri liečení pacientov nám pomáhajú aj nové technológie; na klinike je k dispozícii dynamický chodník s virtuálnou realitou, kde si u pacienta môžeme odmerať dĺžku kroku, zistiť symetriu záťaže končatín, akú časť plochy pacient najviac zaťažuje a pod., a potom počítačovým nastavením rôznych parametrov chôdze podľa nich trénovať na chodníku. K dispozícii máme aj cvičenia s pomocou virtuálnej reality.

Tieto špeciálne programy sú určite prínosné, ale čo si pacient odnesie domov?

V rámci každej terapie pacient dostáva úlohy na doma a mal by denne cvičiť sám. Jedine tak je možné dosiahnuť maximálne zlepšenie.

Je rehabilitácia u vás hradená zo zdravotného poistenia?

Až na niektoré drobné výnimky áno. Výnimkou je napríklad ošetrenie laserom či klasické masáže, ktoré nie sú platené z verejného zdravotného poistenia. Tiež na skupinové cvičenie si pacient pripláca, ale poplatky nie sú vysoké. Individuálna fyzioterapia je úplne hradená poisťovňou.

Preberáte v rámci terapie s pacientmi aj takú samozrejmosť, ako je ich denný režim? Ako spia, ako cvičia, ako pracujú? Je to dôležité alebo je to banalita?

Pre nás to banalita nie je. Denný režim preberáme so všetkými pacientmi, napríklad aj s tými, ktorí prídu s obyčajnou bolesťou chrbta. Vždy sa pýtame na to, čo robia, ako dlho sedia, ako často a dlho cestujú autom, ako odpočívajú, ako spia, či cvičia… To je pre nás veľmi dôležité. Tiež sa pýtame, čo robili v mladosti, eventuálne prečo prestali a ako dlho už nešportujú. Tak si urobíme obraz o aktivite pacienta aj o pracovnej pozícii, ktorá by mohla viesť k preťaženiu určitých častí pohybového aparátu.

Pacientov chorých na SM dosť trápi únava. Profesorka Havrdová hovorí, že jedným z účinných liekov na únavu je pohyb. Ak je však pacient taký unavený, že mu robí problémy prejsť z izby do kuchyne, a aj to mi niekedy pacienti hovoria, a navyše nikdy príliš nešportoval, čo by ste mu poradili?

Určite začať s dychovými cvičeniami, s pohybom v predstave, postupne s pohybmi s vylúčením gravitácie, proti gravitácii… Variácie sú bohaté. Postupne pridávame pacientovi odpor proti pohybu a postupne ho v rámci cvičenia nastavujeme do labilnejších, teda náročnejších polôh.

Pokiaľ je pacient unavený, ale nemá ešte žiadny pohybový deficit, môže byť tým začiatkom aj cvičenie Feldenkraisovou metódou? Je to tiež veľmi jemné cvičenie…

Určite môže. Rada by som zdôraznila, že pri zhoršení únavy si musíme byť istí, že pacient nemá žiadnu skrytú infekciu, napríklad zápal močových ciest. Často pacienti užívajú medikamenty prispievajúce k únave. Je to problematika vždy veľmi komplexná a niekedy nie je jednoduchá.

Je tu ešte jedna téma, o ktorej sa veľa nehovorí, na ktorú sa veľmi nemyslí, ale niektorí pacienti majú v podvedomí strach: že budú musieť používať vozík. Dá sa proti tomuto strachu aktívne bojovať pohybom?

Dá sa pracovať na kondícii – udržiavať sa fyzicky aktívnym. Podporovať svalovú silu dolných končatín rotopedom, bicyklom, rýchlou chôdzou a podobne. Každopádne, pri týchto obavách či úzkostiach by som určite pacientom odporučila, aby sa o nich porozprávali so psychoterapeutom alebo psychológom.

Je niečo, čo sme v tomto rozhovore zabudli spomenúť a pacientom je to potrebné povedať?

Určite by mali vedieť, že existuje tiež špecializácia ergoterapia. To nie je liečba prácou, ako si mnohí predstavujú, ale ergoterapia je práca s jemnou motorikou ruky, zlepšuje jej účelné pohyby. Ergoterapeuti presne vedia, čo si ktorý pohyb vyžaduje, sú priamo špecializovaní na nácvik bežných činností, nacvičujú s človekom ekonomické vydávanie sily pri každom pohybe v bežnej prevádzke domácnosti – pri varení, česaní, obliekaní a pod. Myslím si, že ergoterapia je zabudnutý odbor; často sa o nej nehovorí, ale ku komplexnej rehabilitácii neodmysliteľne patrí.

Keby sme mali z nášho rozhovoru zhrnúť to najdôležitejšie, čo by to bolo?

Asi najdôležitejšie je, že každý človek by sa mal venovať pohybovej aktivite – nielen chorý, ale aj zdravý. Pohyb pomáha pozitívne ladiť psychiku a aj pohybový aparát si po určitej dobe cvičenie obľúbi, pretože pri ňom dochádza k vyplaveniu endorfínov, ktoré majú protizápalový a euforizujúci účinok. Všeobecne vieme, že keď sa človek hýbe, je zdravší a odolnejší aj psychicky. Šport znamená tiež prekonávanie prekážok a určitú mieru krátkodobého nepohodlia, trénuje vôľu a psychickú odolnosť. Myslím si, že najdôležitejšie je pestovať si kladný prístup k pohybu a z pohybových aktivít si urobiť každodennú radosť – to dospelým ukazujú šťastné deti behajúce na ihriskách.

Vaše otázky

Meno a priezvisko
Email
Otazka
8 + 3 =
Spolu s odborníkmi radi odpovieme na všetky otázky súvisiace s ochorením
SM ale aj na iné, ktoré Vám pomôžu vyriešiť prípadný problém.
"Osobné údaje a informácie, ktoré poskytujete v tomto formulári budú vzhľadom k farmakovigilančným povinnostiam vyplývajúcim z príslušných právnych predpisov zaznamenané a spracúvané prevádzkovateľom informačného systému - spoločnosťou Teva v súlade so zákonom č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tieto osobné údaje a informácie môžu byť poskytované a zdieľané s ďalšími subjektmi Teva a národnými a európskymi úradmi z dôvodu hodnotenia a porovnávania s ďalšími nežiaducimi udalosťami zaznamenanými s týmto produktom alebo účinnou látkou. Podrobnejšie informácie môžete nájsť v ochraně osobných údajov. Ak nie ste subjektom hlásenia, aj napriek tomu, že pre hlásenie nemusíte mať súhlas pacienta s poskytnutím jeho osobných údajov, mali by ste ho o tejto skutočnosti informovať."
Naše webové stránky používajú súbory cookies. Pokračovaním súhlasíte s ich používaním. Viac informácií nájdete v sekcii: Zásady ochrany osobných údajov
Rozumím