Zdravotnícke pomôcky uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia

Zdravotnícke pomôcky uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia

V nasledovnom texte vám poskytneme informácie ohľadne zdravotníckych pomôcok uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, teda pomôcok, na ktoré máte nárok na základe predpisu všeobecného alebo odborného lekára. Tento nárok však nevzniká automaticky na všetky zdravotnícke pomôcky, ale je podmienený zdravotným stavom osoby so zdravotným postihnutím a indikáciou ošetrujúcim lekárom. Rovnako tak pri niektorých pomôckach rozhoduje o definitívnom priznaní revízny lekár zdravotnej poisťovne. V našom príspevku nebudeme komplexne rozoberať všetky zdravotnícke pomôcky, ale zameriame sa na skupiny pomôcok. V rámci väčšiny zdravotníckych pomôcok je ich možné dodávať ako základný funkčný typ, ktorý predstavuje základnú funkčnú štandardu kompenzácie poruchy v danej skupine pomôcok a je plne hradený zdravotnou poisťovňou, alebo ako rozšírený funkčný typ, ktorý poskytuje poistencovi s určitým zdravotným postihnutím, alebo určenou chorobou lepší estetický vzhľad, väčší komfort a ďalšie pozitívne vlastnosti ako základný funkčný typ, ktoré ale nie sú pre daný stav postihnutia pacienta nevyhnutné. Pomôcka je na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzaná len do výšky úhrady základného funkčného typu v danej skupine.

Skupina A - obväzový materiál, náplasti a zdravotnícke pomôcky, ktoré slúžia na aplikáciu liečiva

            V prípade tejto skupiny pomôcok sa jedná najmä o obväzy, gázu a gázové tampóny pre imobilných poistencov, ktorí majú problémy s preležaninami. Dané pomôcky môže predpísať všeobecný lekár a sú limitované počtom kusov za mesiac.

 

Skupina B – zdravotnícke pomôcky pre inkontinenciu a retenciu moču

            V tomto prípade sa jedná o pomôcky ako sú vložky, plienky, plienkové nohavičky a rôzne podložky pod chorých (skupiny B1, B2, B3, B4, B5). Nárok na dané pomôcky vzniká v prípade problémov s inkontinenciou a právomoc predpisovať dané pomôcky majú odborní lekári so špecializáciou neurológ, urológ, geriater, gynekológ a chirurg. Úhrnná mesačná suma, za ktorú si poistenec môže dané pomôcky zaobstarať závisí od stupňa inkontinencie:

            Prvý stupeň inkontinencie moču – občasný únik moču, t.j. únik po kvapkách alebo únik maximálne dva razy denne. Druhý stupeň inkontinencie moču – častý únik moču, únik prúdom niekoľkokrát cez deň objektivizovaný dôslednou anamnézou, zhodnotením mikčného denníka, alebo plienkovým testom. Tretí stupeň inkontinencie moču – trvalý únik moču, únik niekoľkokrát denne aj v noci v ľahu, tento stupeň predovšetkým u ležiacich poistencov môže byť spojený aj s inkontinenciou stolice.

            Pre druhý stupeň inkontinencie je stanovená úhrnná suma 15,74 € za mesiac, a to na zdravotnícke pomôcky skupiny B1, B2, B4 (nie sú tu zahrnuté podložky). Pre tretí stupeň inkontinencie je stanovená úhrnná suma 55,32 € za mesiac, a to na zdravotnícke pomôcky skupiny B1, B2, B3, B4, B5 (to znamená, že poistenec sa musí zmestiť do tejto sumy v rámci mesiaca a rozvrhnúť si túto sumu na plienky, vložky a aj podložky).

            V prípade ďalších pomôcok z tejto skupiny sa jedná hlavne o urinálne zberné vrecká, upevňovacie pásy a držiaky zberných vreciek a pomôcky na autokatetrizáciu, ktoré sú v rámci mesiaca, prípadne roka, limitované počtom kusov a nedotýkajú sa ich vyššie zmienené úhrnné sumy úhrad. 

 

Skupina J - hromadne vyrábané ortopedicko-protetické pomôcky a príslušenstvo k nim 

            V rámci tejto skupiny zdravotníckych pomôcok sa jedná o ortopedickú obuv, vložky do topánok a ortézy rôznych častí tela, o ktoré je možné požiadať v počte j kus (pár) za rok. Právomoc predpisovať dané pomôcky majú odborní lekári so špecializáciou ortopédia, rehabilitácia, chirurgia, traumatológia v závislosti na druhu pomôcky.

 

Skupina K - Rehabilitačné a kompenzačné pomôcky 

            V rámci tejto skupiny zdravotníckych pomôcok sa jedná o palice, barly a štvornožky, ktoré sú množstevne limitované na pár alebo kus za dva roky a právomoc ich predpisovať majú chirurg, geriater, neurológ, rehabilitačný lekár, ortopéd.

            Ďalšími zdravotníckymi pomôckami v rámci tejto skupiny sú antidekubitné a polohovacie pomôcky, medzi ktoré patria rôzne vankúše, podušky a podložky, ako aj antidekubitné polohovacie matrace s tvárovou pamäťou alebo kompresorom. Pri podložkách a poduškách je ich počet obmedzený na kus, resp. dva kusy za rok, pri antidekubitných matracoch je to jeden kus za päť rokov. Právomoc predpisovať dané pomôcky majú podobne ako pri ostatných pomôckach lekári so špecializáciou na neurológiu, ortopédiu, rehabilitáciu. Pri antidekubitných matracoch ich predpis ešte podlieha schváleniu zdravotnou poisťovňou, ktorá tento predpis podmieňuje odkázanosťou na trvalé používanie lôžka, resp. imobilitu a nesebestačnosť. Tomuto obmedzeniu zdravotnou poisťovňou sa bližšie venujeme v ďalšom texte v rámci nároku na získanie polohovacej postele, kde si môžete prečítať naše stanovisko k danému indikačnému obmedzeniu.

            Ďalšími pomôckami z tejto skupiny sú vaňové a sprchovacie madlá, vaňové dosky a sedačky a sprchovacie stoličky. Tieto sú obmedzené počtom kusov a sú predpisované jednorázovo. Rovnako sú v tejto skupine zaradené toaletné zvyšovače a toaletné kreslá.

 

Skupina L - Vozíky a kočíky, mobilné chodúľky, zdviháky chorých, špeciálne postele a príslušenstvo k nim

            Pri invalidných vozíkoch je možné predpísať mechanické skladacie vozíky oceľové, mechanické skladacie vozíky odľahčené, mechanické špeciálne upravené vozíky a elektrické vozíky pre interiér a exteriér. Druh predpisovaného vozíka závisí od druhu a stupňa postihnutia, resp. jednotlivých častí tela a odkázanosti na pomoc okolia. Invalidné vozíky môže predpisovať len rehabilitačný lekár (resp. lekár so špecializáciou ortopedická protetika) a tento predpis musí ešte schváliť príslušná zdravotná poisťovňa. V rámci mechanických invalidných vozíkov má poistenec nárok na jeden kus za päť rokov a pri elektrických invalidných vozíkoch je to jeden kus za sedem rokov.

            V rámci tejto skupiny pomôcok sú zaradené aj antidekubitné sedačky, podložky a polohovacie vankúše do vozíka, ktoré podobne ako vozík predpisuje rehabilitačný lekár a schvaľuje zdravotná poisťovňa. Predpisovať je ich možné v počte jeden kus za rok, resp. jeden kus za dva roky.

            V kategórii L 8.1 sú zaradené vaňové zdviháky a k dispozícii je viacero typov zdvihákov od rôznych výrobcov a väčšinu z nich môžete získať s plnou úhradou zdravotnej poisťovne. Vaňový zdvihák môže predpisovať len rehabilitačný lekár a tento predpis musí ešte schváliť príslušná zdravotná poisťovňa. Na základe verejného zdravotného poistenia je možné získať vaňový zdvihák raz za 10 rokov.

            V rámci kategórii L 8.2 sú zaradené univerzálne zdviháky. Takýto zdvihák je mobilným zdvíhacím zariadením, ktoré je možné rozložiť a premiestňovať podľa potrieb osoby s telesným postihnutím. Zdvíhanie je zabezpečené elektromotorom, ktorý je napájaný z batérie. Zdvih je realizovaný za pomoci popruhu, ktorý je nasadený na telo premiestňovanej osoby a následne pripevnený na rameno zdviháka. Šírka podvozku zdviháka je prestaviteľná nožným pedálom. Podvozok je vpredu vybavený malými kolieskami, aby bola zachovaná čo najmenšia výška podvozku pre lepšiu prístupnosť pri zdvíhaní. K dispozícii je viacero typov zdvihákov od rôznych výrobcov a väčšinu z nich môžete získať s plnou úhradou zdravotnej poisťovne. Univerzálny zdvihák, podobne ako vaňový zdvihák, môže predpisovať len rehabilitačný lekár a tento predpis musí ešte schváliť príslušná zdravotná poisťovňa. Na základe verejného zdravotného poistenia je možné získať univerzálny zdvihák raz za 10 rokov.

            V kategórii L 9.2 sú zaradené polohovacie postele a k dispozícii je viacero typov postelí od rôznych výrobcov a väčšinu z nich môžete získať s plnou úhradou zdravotnej poisťovne. Na základe verejného zdravotného poistenia je možné získať elektrickú polohovaciu posteľ raz za 10 rokov. Polohovacia posteľ je zdravotnícka pomôcka, ktorá uľahčuje starostlivosť o telesne postihnutú osobu a rovnako zvyšuje aj jej životný komfort. Polohovacia posteľ je vybavená dreveným polohovateľným roštom a elektrickým pohonom, ktorý zabezpečuje polohovanie chrbtovej časti, polohovanie nôh, ako aj vertikálny zdvih celej postele. Pohyb možno zastaviť v ľubovoľnej polohe. Bočnice je možné v prípade potreby zosunúť nadol aby neprekážali a následne ich opäť zdvihnúť a využívať ako zábranu proti spadnutiu z postele. Posteľ je ovládaná jednoduchým ovládačom a elektrický pohon vyžaduje napájanie z bežnej elektrickej zásuvky. K posteli býva dodávaná aj hrazda a triangel uľahčujúci polohovanie. Polohovacia posteľ býva dodávaná so štandardným matracom, ale v rámci prevencie vzniku preležanín odporúčame už pri zaobstaraní postele požiadať o predpísanie antidekubitného matraca.

            Na základe verejného zdravotného poistenia je polohovacia elektrická posteľ je indikovaná pri závažnom zdravotnom postihnutí, u pacientov ktorí sú odkázaní na trvalé používanie lôžka pri imobilite, nesebestačnosti a stave vyžadujúcom ošetrovateľskú starostlivosť. Na základe našich skúseností často dochádza zo strany zdravotnej poisťovne k zamietnutiu žiadosti o elektrickú polohovaciu posteľ pre ľudí s telesným postihnutím, rovnako teda aj s diagnostikovanou sklerózou multiplex. Argumentom býva názor, že ak niekto používa invalidný vozík, tak nie je plne imobilný a odkázaný tak na trvalé používanie lôžka, a naopak ak niekto má nárok na elektrickú polohovateľnú posteľ, tak by nemal mať nárok na invalidný vozík. V tomto prípade zastávame názor, že ide o nesprávny výklad indikácie zdravotníckej pomôcky zo strany zdravotnej poisťovne, nakoľko špecifickosť diagnózy sklerózy multiplex nemôže byť posudzovaná na základe vyššie zmieneného argumentu zdravotnej poisťovne. Nevyspytateľnosť a nemožnosť predpokladu vývoja ochorenia čo i len z krátkodobého hľadiska podľa nášho názoru je oprávneným argumentom pre indikáciu tejto postele pri diagnóze SM. Samozrejme uvažujeme o ťažších formách SM, teda už v prípadoch odkázanosti na invalidný vozík, ktorý je osobou s SM plnohodnotne využívaný počas dňa. Rovnako pri takýchto osobách už však zo zdravotného hľadiska vyvstáva potreba oddychu a polohovania aj počas dňa, a samozrejme v noci, a práve toto by malo byť hlavným argumentom pri priznaní tejto pomôcky zdravotnou poisťovňou. Polohovaciu posteľ Vám môže na základe Vašej žiadosti a konzultácie Vašich potrieb predpísať rehabilitačný lekár, avšak schvaľuje ju príslušná zdravotná poisťovňa.

Vaše otázky

Meno a priezvisko
Email
Otazka
1 + 4 =
Spolu s odborníkmi radi odpovieme na všetky otázky súvisiace s ochorením
SM ale aj na iné, ktoré Vám pomôžu vyriešiť prípadný problém.
"Osobné údaje a informácie, ktoré poskytujete v tomto formulári budú vzhľadom k farmakovigilančným povinnostiam vyplývajúcim z príslušných právnych predpisov zaznamenané a spracúvané prevádzkovateľom informačného systému - spoločnosťou Teva v súlade so zákonom č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Tieto osobné údaje a informácie môžu byť poskytované a zdieľané s ďalšími subjektmi Teva a národnými a európskymi úradmi z dôvodu hodnotenia a porovnávania s ďalšími nežiaducimi udalosťami zaznamenanými s týmto produktom alebo účinnou látkou. Podrobnejšie informácie môžete nájsť v ochraně osobných údajov. Ak nie ste subjektom hlásenia, aj napriek tomu, že pre hlásenie nemusíte mať súhlas pacienta s poskytnutím jeho osobných údajov, mali by ste ho o tejto skutočnosti informovať."