Úplne jednoducho sa spýtam: Na čo sú kortikoidy? A je nutné ich pri ataku SM nasadiť?
Kortikoidy u väčšiny ľudí vyvolávajú hrôzu a bola by som veľmi rada, aby pacienti pochopili, aké sú to zázračné lieky. Možno by mnohých upokojilo, že v ľudskom tele vytvárajú kortikoidy nadobličky. Pri ataku SM sa pacientov imunitný systém vymkne spod kontroly. Bohužiaľ, nadobličky pacienta neprodukujú toľko vlastných kortikoidov, aby zvládli takúto razantnú autoimunitnú reakciu. Preto musíme kortikoidy dodávať zvonka. Dnes používame kortikoidy, ktoré majú posilnené protizápalové účinky a vedľajšie účinky sú čo najviac obmedzené.
Je niečo, na čo musíte pri liečbe kortikoidmi dávať pozor?
Štandardne dodržiavame prísne kritériá, ktoré stanovujú, kedy môže lekár liečbu kortikoidmi nasadiť, aby neuškodil pacientovi. Lekár napríklad zisťuje, či u pacienta neprebieha akútna infekcia. Ak má pacient infekciu, budeme ho tiež liečiť, pretože ak je napríklad ochrnutý na polovicu tela, kortikoidy nasadiť musíme. Tejto liečbe však musia predchádzať 24 hodín vopred antibiotiká. Alebo lekár pri vyšetreniach zistí, že má pacient nejakú poruchu koagulačného systému, ľahšie sa mu zráža krv – taký pacient tiež môže dostať kortikoidy, ale zároveň s nimi aj lieky, ktoré sa používajú aj na liečbu či prevenciu trombózy. Teda nízkomolekulárny heparín. Môže sa však stať, že pacient má žalúdočný vred – opäť to neznamená, že by sme nemohli začať liečbu atakov, ale konzultujeme s gastroenterológom, v akej fáze je táto choroba žalúdka a aké lieky môžeme podávať, aby sme chránili pacientovu žalúdočnú sliznicu. V každom prípade zisťujeme, či pacient nemá okrem SM ešte nejakú ďalšiu chorobu. Môže to byť napríklad cukrovka, keď opäť konzultujeme s diabetológom, o koľko zvýšiť dávku liekov na cukrovku, a pacienta veľmi naliehavo upozorníme na nevyhnutné dietetické opatrenia. Ak to zhrniem, kortikoidy sú lieky, ktoré pomáhajú zvládnuť ataky SM. Keď pacient pociťuje nejaké nežiaduce vedľajšie účinky tejto liečby, my vieme, ako na ne. Pacienti by sa nemali tak obávať liečby kortikoidmi, ako sa obávajú. Nemali by sa nechať vystrašiť informáciami, ktoré čítajú na internete alebo ich počujú od rodiny a niekedy aj od obvodných lekárov.
Nehnevajte sa, napriek tomu sa musím opýtať. Musia sa vždy pri ataku ochorenia podávať pacientovi kortikoidy? Nepomohlo by si telo napríklad samo?
Naša medicína je tzv. evidence – based medicine, teda medicína založená na dôkazoch. Kým sa teda rozhodneme pre nejakú liečbu, prebehne veľa lekárskych štúdií. Už v roku 2001 urobila profesorka Nancy Richards z National Institutes of Health vo Washingtone zaujímavý pokus, ktorý by už dnes z etického hľadiska nebol možný. Lekári chceli vedieť, čo sa stane, keď kortikoidy pacientovi nepodajú. Sledovali pacientov, u ktorých sa na vyšetrení magnetickou rezonanciou ukázali aktívne ložiská – teda ložiská vychytávajúce gadolínium. V jednej skupine boli pacienti, ktorí nemali žiadnu liečbu, v druhej pacienti liečení štandardnou liečbou na SM, interferónom beta, ale počas ataku ochorenia im neboli podané kortikoidy, a potom skúmali pacientov, ktorí nemali štandardnú liečbu na SM a pri ataku ochorenia im boli podané kortikoidy okamžite. Ukázalo sa, že v tejto akútnej fáze nedokáže štandardný liek ochrániť mozgové tkanivo, zatiaľ čo kortikoidy áno. Pretože nervové tkanivo v centrálnom nervovom systéme nie je obnoviteľné, snažíme sa zachrániť každý neurón, každý axón, každú nervovú bunku, každé nervové vlákno. Ich membrány v tomto zápale dostávajú naozaj zabrať, často sa rozpadajú a táto strata je nezvratná. To je strata, ktorá vedie k tomu, že sa mozog scvrkáva a pacient je v budúcnosti invalidný. Teda každé podanie kortikoidov je prevenciou tohto stavu.
Dúfam, že som to správne pochopila, ak má pacient ťažký atak ochorenia, napríklad je ochrnutý na polovicu tela, nie je iná možnosť, ako mu pomôcť, ako mu podať kortikoidy?
Áno, určite. Ale pozor – u iných pacientov je príznakom ataku len brnenie, ktoré relatívne rýchlo odznie, pretože telo má ešte veľa rezerv. Pacient má pocit, že je všetko v poriadku. To je však klamlivé. Počas aj takýchto nenápadných atakov odumrie veľa nervových vláken. Sme toho názoru, že akýkoľvek atak SM musí byť liečený kortikoidmi, aby sme zachránili to, čo sa ešte dá zachrániť. Samozrejme, nemôžeme zachrániť všetky nervové vlákna. Keď pacient dostal atak SM, znamená to, že zápal v tele už nejaký čas prebieha. Kortikoidy sú takí „statoční vojaci“, ktorí bránia tomu, aby sa zápal šíril tak, že by poškodil príliš veľa toho zdravého tkaniva.
Môže sa pacient nejako preventívne pripraviť na chvíľu, keď atak ochorenia príde, aby jeho telo nebolo také zasiahnuté? Zmenou napríklad stravovacích návykov alebo cvičením…
U pacientov, ktorí cvičia, je preukázané, že atak SM ustoja s menším definitívnym poškodením a oveľa rýchlejšie sa aj z motorického deficitu spamätajú. Na to máme tiež dáta. Samozrejme, boli by sme radi, keby sme dokázali pacientovi odporučiť nejaký jedálny režim, ktorý by viedol k tomu, že by ataky nemal. To zatiaľ nevieme, možno to tak raz bude. Je pravda, že kortikoidy určitým spôsobom menia metabolizmus, a je dobré, keď pri liečbe kortikoidmi pacient neje veľa sladkého, vyhne sa jednoduchým cukrom, nezdravým veciam, ako je biele pečivo, údenému mäsu a zbytočnému množstvu živočíšnych tukov. Je lepšie, keď je veľa zeleniny a eventuálne ľahkých mias a rýb.
Niektoré pacientky sa sťažujú, že počas liečby kortikoidmi priberú. U niektorých ľudí vyvoláva liečba kortikoidmi aj hlad. Čo by ste poradili týmto pacientkam, čo by pre seba mohli urobiť?
Hmotnosť môžu pacientky pri liečbe kortikoidmi nabrať z dvoch dôvodov. Po prvé, kortikoidy zadržiavajú tekutiny. Po skončení liečby sa organizmus tejto prebytočnej vody prirodzene zbaví a hmotnosť ide dole. Potom sú kilá nabraté tým, že pacient jedol počas liečby viac ako obyčajne. Alebo rovnako, ale málo sa hýbal. Pri ataku SM odporúčame pacientovi kľudový režim, pri ktorom, prirodzene, jeho telo potrebuje aj menej kalórií ako obyčajne, ale on, naopak, zje toho viac, pretože je hladný. To naozaj nie je možné zvládnuť inak, ako tak, že doma v špajze nie je nič nezdravé, sladké, nedobré pre naše zdravie, ale že je tam napríklad mrkva.
Ideálne teda je, ak je pacient zvyknutý na tento zdraviu prospešný jedálny lístok aj v období stabilizácie ochorenia, pretože zvládať atak a ešte k tomu meniť jedálny lístok je ťažké.
Áno, určite.
Niektorí pacienti sa sťažujú, že počas liečby kortikoidmi a napríklad aj pol roka po skončení liečby majú problémy so zažívaním. Čo by ste im odporučili?
Môžu, samozrejme, skúsiť probiotiká, ale ak má pacient ťažšie zažívacie problémy, mal by vyhľadať gastroenterológa a poradiť sa o liečbe. Je jasné, že môže už vopred vypozorovať, ktoré jedlá či potraviny mu robia dobre, sú preňho ľahko stráviteľné – a tie počas liečby kortikoidmi zaradiť do jedálneho lístka. Vieme, že kortikoidy počas liečby menia zloženie mikrobiómu, ale po skončení liečby by sa to malo vrátiť do normy. Probiotiká by mohli pomôcť a pri väčších a dlhšie trvajúcich ťažkostiach by mal pacient skutočne navštíviť špecialistu.
V jednom príbehu pacientky som počula, že tri mesiace po ukončení liečby jej začali padať vlasy. Má vyskúšané rôzne šampóny, po ktorých sa to upraví. Ako vyriešiť tento problém?
Prejavy vedľajších účinkov kortikoidov sú veľmi individuálne. Je malé percento pacientov, u ktorých môže dôjsť k padaniu vlasov. V tejto situácii, nie až o tri mesiace, ale už počas liečby kortikoidmi, je potrebné podať methionín, a to dvakrát jednu kapsulu. To je aminokyselina, ktorá podporuje rast vlasov.
Asi najlepšia rada teda je, ak má pacient individuálnu skúsenosť s nejakými vedľajšími účinkami pri liečbe kortikoidmi, poradiť sa so svojím neurológom.
Určite.
Mohli by sme sa pozrieť ešte na ďalšie vedľajšie účinky kortikoidov, ktoré sa môžu objaviť, a povedať si, ako sa to dá riešiť?
Ďalším vedľajším účinkom, ktorý som ešte nespomenula, je narušenie spánku a psychiky. Sú ľudia, ktorí hovoria, že sú ospalí, unavení a depresívni – a potom je druhá skupina ľudí, ktorí sú nabití energiou. O tretej hodine v noci umývajú okná, pretože majú toľko energie, že nevedia čo s ňou. U týchto ľudí by som odporúčala navodiť spánok skôr umelo, hypnotikami, pretože keď si organizmus neodpočinie, tá únava ho nakoniec dobehne. U niektorých ľudí môže liečba kortikoidmi vyvolať depresiu. Preto je dôležité, aby mu, ak to pacient o sebe vie, lekár pred liečbou kortikoidmi nasadil antidepresíva. U pacientov, ktorí trpia depresiou a liečia sa na ňu dlhodobo, môžu kortikoidy túto depresiu prehĺbiť. Títo pacienti musia byť hospitalizovaní v nemocnici a dávky kortikoidov je možné podávať individuálne, napríklad každý druhý deň alebo denne v menších dávkach. To by mal zvážiť neurológ a konzultovať to prípadne aj so psychiatrom.
Hlavne je dôležité, aby sa títo pacienti nepokúšali depresiu zvládnuť sami, zveriť sa s ňou lekárovi nie je hanba.
Ak však ide o pacienta, ktorý nikdy antidepresíva nebral, tak by sa práve s antidepresívami malo nakladať veľmi opatrne, pomaly ich vysadzovať. To asi treba konzultovať so psychiatrom…
Áno, nasadenie tejto liečby je vhodné konzultovať so psychiatrom. Avšak v ľahších prípadoch, keď sa pacient necíti psychicky dobre, budú skôr stačiť lieky proti úzkosti. Môže sa však stať, že práve v ataku a pri jeho liečbe sa príde na to, že pacient trpí depresiou.
Ďalším príznakom ataku SM, o ktorom niekedy počujem, je, laicky povedané, pálenie kože. Je to veľmi obťažujúce a nepríjemné. Tu by asi mal pomôcť lekár.
Je to spôsobené postihnutím dráh, ktoré vedú citlivosť, taký človek napríklad dotyk vníma ako bolesť, pretože tieto vlákna sú poškodené. Na toto trápenie existujú lieky, ktoré sa dajú použiť už počas liečby atakov, sú to vlastne antiepileptiká, ktoré sú používané proti neuropatickej bolesti. Účinne pôsobia ako na neuralgiu trojklanného nervu, tak aj na tieto bolesti. Ak táto bolesť pretrváva dlho po ataku alebo niekedy úplne nevymizne, treba, aby pacient užíval tieto lieky dlhodobo.
Pozrite si tiež video na tému Riešenie symptómov SM.
Na začiatku nášho rozhovoru sme si vysvetlili, že bez kortikoidov sa ataky SM nedajú liečiť a prečo pomáhajú. Mohli by sme sa ešte pozrieť na niektoré vedľajšie účinky kortikoidov, ako sa prejavujú a čo sa s nimi dá robiť?
Keď sa kortikoidy podávajú dlhodobo, môže u pacienta dôjsť k rednutiu kostí. Či sa tento vedľajší účinok prejaví, záleží aj na tom, aký pevný kostný systém má pacient. To závisí ako od genetiky, tak aj od predchádzajúcej výživy a dostatku pohybu. Navyše pacienti so SM majú všeobecne nedostatok vitamínu D a vitamín D okrem toho, že je modulátor imunitného systému, je potrebný aj pre stavbu kostí. Je preto vhodné urobiť nejaké preventívne opatrenia, teda predpísať pacientovi kalcium, magnézium a vitamín D.
Tak ma napadá, že predtým asi boli vedľajšie účinky kortikoidov dosť výrazné. Preto mali takú zlú povesť?
Je pravda, že po roku 1995, keď prišli aj k nám nové lieky, sa vedľajšie účinky kortikoidov veľmi zmiernili. Predtým bolo pacientom naozaj zle, boli opuchnutí a pod. Dnešné lieky, ako som už spomínala, majú posilnené protizápalové účinky, čo pri liečbe potrebujeme, a zmiernené vedľajšie účinky. A vieme, čo s týmito vedľajšími účinkami máme robiť.
Čo by ste poradili pacientovi, ktorý sa po liečbe kortikoidmi chce opäť vrátiť do nejakého režimu, aby bol v kondícii? Určite to nejde rýchlo, skôr krok za krokom?
Pri liečbe kortikoidmi odporúčame kľudový režim, to je však pár dní. Keď pacient cíti zlepšenie, mal by sa začať viac hýbať. Svaly sú veľké potvory, začnú sa strácať, keď ich nepoužívame. Je potrebné, aby sa mu kondícia, ktorú mal pred atakom, zasa rýchlo vrátila. Ak má po ataku nejaký špecifický deficit, viazne napríklad jemná pohyblivosť ruky, potom sa treba poradiť s fyzioterapeutom a robiť cvičenia konkrétne na pohyblivosť tejto končatiny alebo na iný motorický problém, ktorý pacient má. Všeobecne sa však treba začať hýbať čo najskôr po ataku. Samozrejme, ak by niekto tri týždne len ležal a potom by vyrazil do posilňovne, tak to nie je správne. Skôr ide o to citlivo skúšať, na čo človek má a na čo už nie.
Veľa pacientov sa nielen pri ataku, ale všeobecne sťažuje na únavu. Po ataku je tá únava asi ešte väčšia. Pacientovi robí ťažkosť sa pohnúť, nie aby pomyslel na to, že by mal cvičiť. Dá sa tu nejako pomôcť?
Únava pri SM je sčasti daná prítomnosťou tých prozápalových faktorov, ktoré tvoria bunky zodpovedné za zápal. Najskôr musíme stlmiť zápal. Pacientovi môžu pomôcť rôzne bežné podporné prostriedky, ako sú vitamíny, dostatočný príjem tekutín a môže pomôcť napríklad aj kofeín – to môže viesť k tomu, že sa pacient rýchlejšie spamätá.
Čo povedať na záver?
Chcela by som znovu zdôrazniť, že kortikoidy sú úplne zázračné lieky. Je šťastie, že boli objavené, že ich vieme podať, že vieme, ako fungujú a čo môžu pre pacienta urobiť. Keď k nim pacient nebude pristupovať s pocitom „ten lekár ma chce otráviť“, ale s dôverou, že lekár mu podáva niečo, čo je zázračné, tak možno polovica vedľajších účinkov zmizne.
Je to teda aj o psychickom nastavení pacienta?
Samozrejme.
Zdieľať na FB
Audia a videa