Komplexný prístup k liečbe SM

Máte skúsenosti zo zahraničia, čo je pre vás individuálny prístup k pacientovi a jeho liečbe? Ako vyzerá tímová práca? A aký je dôležitý vzťah lekára a pacienta?

Ako neurologička špecializovaná na liečbu SM s 15-ročnou praxou s 2,8-miliónovou populáciou Manchestru a jeho okolia som zvyknutá robiť rozhodnutia o pacientoch so sklerózou multiplex u viac ako 5-tisíc SM pacientov z našej databázy, ktorí sú v rozličných štádiách SM ochorenia, a z toho viac ako 2-tisíc je liečených 18 rozličnými liekmi. Na základe súčasných poznatkov včasná diagnostika demyelinizačného ochorenia a urýchlené vyšetrenie u SM špecialistu, ktorý dokáže pomerne rýchlo nastaviť či pozmeniť liečbu podľa potreby, umožňuje pacientovi so sklerózou multiplex viesť relatívne normálny život. Keďže ide o autoimunitné ochorenie, ktoré často postihuje mladšiu generáciu, skupina špecializovaných odborníkov sprevádza pacientov dlhé roky na ich ceste životom. Preto je mimoriadne dôležité vybudovať si dobrý vzájomný vzťah medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom, špecializovanými sestrami, fyzioterapeutmi a inými špecializovanými lekármi. Treba nastaviť efektívny typ komunikácie medzi pacientom a odborníkmi a aj rýchly prístup k správnym testom či ku kolegom z iných odborov. Často sa vedú opakované diskusie týkajúce sa úpravy liečby. Zmena klinického stavu či niektoré zriedkavejšie vedľajšie účinky niektorých imunomodulačných liekov vyžadujú rozhodnutia medzi viacerými špecialistami, kde všetci spolu súhlasia. Bez dobre zorganizovaného tímu, ktorý ďalej vzdeláva, úzko komunikuje a aj usmerňuje pacientov sa nedá také veľké množstvo pacientov ambulantne zvládnuť.

Ako obyčajne reaguje na informáciu o svojom ochorení novo diagnostikovaný pacient? A čo treba preňho urobiť, aby všetkému porozumel?

Novo diagnostikovaní pacienti sú pri prvej konzultácii často ustráchaní a schopní si len veľmi málo zapamätať. O čo sú prvé fyzické príznaky výraznejšie, tým viac sa pacient začína obávať o svoju budúcnosť. Pacienti sa slepo upierajú na nádej, že sa niekto pomýlil v ich diagnóze. Ich hlavným cieľom je čo najrýchlejšie prekonať svoj prvý relaps a nejako sa odosobniť či zabudnúť na to, že im niekto povedal, že SM ich bude sprevádzať zvyškom ich života. V takejto situácii môžu urobiť nesprávne rozhodnutie týkajúce sa liečby a občas prestanú chodiť na neurologické kontroly. Psychologické výskumy poukazujú na fakt, že pacient si vlastne odnáša len malú frakciu z prvého rozhovoru a nerozumie, čo od neho špecialista žiada. Preto je dôležité pridať aspoň základné písomné informácie, letáky a zorganizovať opakované konzultácie so špecializovanou sestrou alebo semináre pre novo diagnostikovaných pacientov.

Podľa čoho neurológ nastavuje liečbu?

Neurológ hľadá hneď na začiatku ochorenia prognostické a diagnostické ukazovatele na správne nastavenie liečby. Treba zozbierať neskutočné množstvo informácií nielen z anamnézy týkajúcej sa neurologickej symptomatológie, počtu relapsov, iných zdravotných ťažkostí či koexistujúcich autoimunitných ochorení, napr. problémov so štítnou žľazou, psoriázou, vaskulitídou a pod., genetickej predispozície, rodinnej a sociálnej anamnézy, plánovaného štúdia, zamestnania, cestovania, tehotenstva, o prekonaní detských infekčných chorôb a o predošlom očkovaní. Ďalej potom faktory ako vek, pohlavie, frekvencia a závažnosť neurologických príznakov, počet, celkový objem, ich umiestnenie a zápalová nálož mozgových a spinálnych lézií po podaní kontrastu na magnetickej rezonancii, pozitivita oligoklonálnych pásov v likvorovom vyšetrení môžu mať veľký vplyv na rozhodnutie týkajúce sa zvolenej liečby.

Akú rolu hrá v nastavení liečby čas?

Neurológ zápasí s časom, čím skôr a čím efektívnejšie sa prelieči zápalové ochorenie hneď na začiatku, tým je väčšia šanca, že správna liečba nielenže spomalí, ale niekedy dokonca aj pozastaví progresiu ochorenia. Pre najlepšie zachovanie nervovej funkcie nie je nič horšie ako nerozhodnosť či administratívne úkony spomaľujúce začatie liečby. Z hľadiska výberu imunomodulačného lieku nie je až také dôležité, s ktorým liekom začíname, ako to, že treba čo najrýchlejšie začať liečiť a navrhnúť ten prvý liek, ktorý najviac vystihuje životný štýl jednotlivca. Odhadnutie vnímavosti rizika vedľajších účinkov u jednotlivca, predpoklad na častejší výskyt niektorých vedľajších účinkov pri pridružených ochoreniach či správny výber lieku, ktorý by mohol pozitívne pôsobiť na iné autoimunitné ochorenia, tiež môžu pozitívne ovplyvniť pacientovu reakciu na liečbu. SM špecialista umožňuje pacientovi urýchliť nutné procesy na začatie liečby. Zo strany pacienta je dôležitý pocit spolupráce a to, že sa spolupodieľa na rozhodnutiach a má možnosť sa pýtať otázky a meniť liečbu podľa toho, ako sa on cíti a ako na ňu reaguje samotné ochorenie. Pravidelné kontroly, funkčné merateľné testy, odbery krvi, opakovaná magnetická rezonancia a občas aj lumbálna punkcia dokážu navigovať liečbu správnym smerom.

Ako môže k úspešnosti liečby prispieť aj sám pacient? Čo pacient môže urobiť sám pre seba?

Pacient bez ohľadu na vek, pohlavie či závažnosť prvého príznaku by mal byť na začiatku nielen nastavený na imunomodulačnú liečbu, ale byť aj informovaný o tom, ako on sám môže prispieť k zmene životného štýlu na podporu zdravo fungujúcej imunity. Odporúčam jednoznačne prestať fajčiť dokonca aj celej rodine pre morálnu podporu pacienta – štúdie potvrdzujú nielen ťažší priebeh SM ochorenia, ale aj slabšiu odpoveď na liečbu s imunomodulačnými liekmi.

Veľkým problémom pacientov býva aj únava, čo s ňou? A ako môžu pomôcť pri liečbe SM vitamíny a ďalšie prípravky?

Na zvládnutie únavy je dobré začať cielene cvičiť a pomaly zvyšovať záťaž, odporúčam pred či po aerobickom cvičení pridať pravidelné strečingové cvičenia, jogu, pilates a pod., ktoré znižujú kŕče, spevňujú svaly bez výrazného zahrievania a podporujú zlepšenie rovnováhy. Vedecký výskum podporuje priaznivý vplyv na zápalové ochorenia pri zníženom prívode nasýtených mastných kyselín – menej tuku a vyprážaného jedla. Ak pacient už užíva lieky na zníženie cholesterolu, pokračujeme v liečbe, ak dlhodobo pretrváva zvýšený cholesterol napriek diéte, pridávame statíny. Vitamín D3 hrá významnú úlohu v malých zákulisných zmenách nášho imunitného systému. Väčšina pacientov má výrazne znížené hladiny vitamínu D3 v porovnaní s normálnou populáciou. Vitamín D3 sa odporúča v denných dávkach 2 000 − 5 000 IU. Hladiny treba skontrolovať asi po 3 – 6 mesiacoch. Veľmi zriedkavo sa pri niektorých prípravkoch s vitamínom D3 objavia vedľajšie účinky častejšej stolice a menštruačných problémov, vtedy je lepšie zmeniť prípravok či posúdiť intramuskulárne doplnenie vitamínov. Pupalkový olej sa tiež používa na zmiernenie zápalu a odporúča sa pri hormonálnych zmenách. Vitamín B12 bol v minulosti ospevovaný na symptomatickú liečbu únavy. Vedecké štúdie však nepotvrdili účinnosť liečby vitamínom B12, ale občas u niektorých pacientov s koexistentnou celiakiou, laktózovou či histamínovou intoleranciou a celkovo so zníženým vstrebávaním vitamínov z tráviaceho traktu sa podávanie 3-mesačných intramuskulárnych injekcií B12 celkom osvedčilo.

Snažia sa pacienti zmeniť aj stravu?

Veľa pacientov chce cielene zmeniť diétu a hľadá informácie, čo sa odporúča. Dvaja lekári s diagnózou SM sami na sebe odskúšali zmenu diéty a opisujú výrazné zlepšenie neurologických symptómov – prof. Jelinek z Austrálie a Dr. Walsh z Ameriky. Hoci tieto diéty sú navzájom odlišné, zaujímavé je, že pracujú na podobnom princípe – nezaťažovať tráviaci trakt nasýtenými mastnými kyselinami a znížiť príjem múčnych jedál a nahradiť ich zeleninou či ovocím. Modifikovaná diéta z oblasti Stredozemného mora – olivový olej, zelenina, ovocie, ryby a hydina − sa osvedčila aj pri liečbe iných ochorení – srdcovo-cievnych, onkologických a pod. Je dôležité si uvedomiť, že na posúdenie zmeny životného štýlu na priebeh ochorenia potrebujeme dlhší čas, ťažko sa to meria, a teda aj dokazuje vo vedeckých štúdiách. Je to hlavne preto, že väčšina jedincov nemení len jeden jediný ukazovateľ, ale viacero parametrov naraz, čo nám sťažuje nájsť správnu odpoveď, ktorá zmena v životnom štýle najviac pomáha. Netreba však podceňovať pozitívny efekt týchto zmien nielen na psychiku a imunitu pacienta, ale aj silný placebový efekt hociktorej intervencie, ktorej pacient verí. Pacient sa cíti istejší, že si sám môže dopomôcť k zlepšeniu svojho zdravia. Z hľadiska neurológa pacient s lepším psychickým naladením, s menej pridruženými ochoreniami a ktorý pokračuje so zdravou životosprávou, reaguje lepšie na podávanú liečbu a udáva menej vedľajších účinkov aj pri dlhodobej imunosupresívnej-imunomodulačnej liečbe.

Ako vyzerá samotné predstavenie liečby a aké lieky máte k dispozícii?

Pri predstavovaní imunomodulačnej liečby nie je dobré preťažovať pacienta s priveľa informáciami. Preto sa nám osvedčilo porozdeľovať liečivá do skupín – napríklad tradičné imunomodulátory, ako sú interferón beta a glatirameromacetát, ktoré majú asi 30-percentnú účinnosť a ktoré sa podávajú injekčne, majú veľkú výhodu, keďže po viac ako 25 rokoch dlhodobého pozorovania sa nepreukázali žiadne výrazné vedľajšie účinky, a teda liečba sa už nemusí vysadzovať či meniť počas tehotenstva, pri infekcii ani pri diagnóze rakoviny. V rámci dlhodobého pozorovania predpisovaných SM liečiv v britskej štúdii – Risk sharingscheme, sa ukázalo, že glatirameracetát mal prekvapivo dobré výsledky v porovnaní s interferónom beta v rámci dlhodobej stabilizácie ochorenia. Je možné, že tieto nečakané výsledky boli vďaka nízkemu výskytu vedľajších účinkov. Popritom keďže nie je nutné podstupovať pravidelné krvné testy pri liečbe s glatirameromacetátom, títo v liečbe dlhodobo bez prerušovania. Druhú skupinu liekov tvoria účinné lieky v ľahko dostupnej tabletkovej forme, ako napríklad teriflunomide, dimethylfumarate, fingolimod, cladribine, ktoré sú väčšinou dobre tolerované s výnimkou občasných problémov s tráviacim traktom a rastom vlasov, avšak nevýhodou je, že mnohé z nich si vyžadujú pravidelné krvné testy a odporúča sa ich vysadiť pred plánovaním tehotenstvom alebo aj počas ťažšej infekcie či pri diagnóze rakoviny. Tretiu skupinu liekov tvorí vysokoefektívna infúzna liečba monoklonálnymi protilátkami, ako sú natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, rituximab, mitoxantron a pod., ktoré vyžadujú častú návštevu nemocnice, dobrý žilový prístup a pravidelnú krvnú a MR kontrolu na posúdenie dynamiky aj vylúčenia zriedkavejších vedľajších účinkov, ako sú infekcie, PML, neutropenie, thrombocytopénie či hypogammaglobulinémie. Pacient potrebuje pochopiť, že imunomodulačná liečba sa môže a často aj bude počas ich životnej dráhy meniť, podľa toho, čo sa bude posúvať do popredia ich individuálnych životných priorít. Pred plánovaným tehotenstvom či častejším medzinárodným cestovaním sa môže cielene zmeniť liečba za taký typ imunomodulátora, ktorý si vyžaduje menej krvných testov alebo má viac podporných dát o dlhodobej bezpečnosti. Mnohí pacienti uprednostnia krátkodobú liečbu, ako sú alemtuzumab či cladribine, aby neskôr mohli mať prestávku na plánovanie tehotenstva. Po znížení zápalových procesov a zlepšení fyzických príznakov a pri zmene životných priorít presedlajú na iný typ liečby. Iní pacienti hľadajú liečbu s čo najväčšími prestávkami medzi dávkami, aby im liečba nepripomínala ich chronickú chorobu. Niektorí pacienti si zase práve vyberajú lieky s minimálnymi vedľajšími účinkami. Pravidelné klinické testy a MR pomáhajú neurológovi a aj pacientovi navigovať správne rozhodnutia týkajúce sa zmeny liečby. Celý tento proces je nesmierne dynamický a je postavený na neustálom dialógu medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom.

Pretože medzi pacientmi so SM je veľa žien, mohli by sme tu zhrnúť informácie o tehotenstve, SM a liečbe?

Keďže dve tretiny našich pacientov sú ženy v produktívnom veku, je veľmi smutné, že sa často zabúda na plánovanie rodinného života už v tých najranejších štádiách ochorenia. Je absolútne nepochopiteľné, že aj v dnešnej modernej dobe sú ženy, ktoré sú ochotné sa vzdať snov mať deti na základe strachu zo zvýšenej fyzickej záťaže počas tehotenstva a po pôrode. Vedecké výskumy ukazujú, že prirodzene mierne znížená imunita počas tehotenstva znižuje počet relapsov. Po pôrode je však napriek dojčeniu preukázateľne zvýšený nárast vo frekvencii a v závažnosti relapsov a tieto dáta sa dodnes používajú na odrádzanie žien od tehotenstva. Plánovanie rodiny spočíva v minimalizácii rizík spojených s tehotenstvom. Imunomodulačná liečba by mala byť nastavená tak, že zamedzí spomínanému nárastu relapsov po pôrode.

Po dosiahnutí stabilizácie ochorenia a znížení relapsov liečbou glatirameromacetátom či interferónmi väčšinou pokračujeme s liečbou počas tehotenstva. Niekedy pacientky trvajú na tom, že nechcú brať žiadne lieky počas tehotenstva, čo je pochopiteľné, a vtedy sa spoliehame na prirodzene zníženú imunitu, ktorá nám v tom môže pomôcť. V takýchto prípadoch je však potrebné sa dohodnúť s pacientkou na čo najrýchlejšom znovunasadení liečby hneď po pôrode a prediskutovať, ako si predstavuje dojčenie.

Pri mnohých vysokoefektívnych liekoch – alemtuzumab, mitoxantrone je už buď liečba pred tehotenstvom ukončená, alebo sa dá urobiť prestávka medzi jednotlivými dávkami – alemtuzumab, cladribine. Situácia je komplikovanejšia, ak ide o imunomodulačnú liečbu, ktorá je vyslovene kontraindikovaná počas tehotenstva a dojčenia. Vtedy sa plánovanie rodiny skomplikuje vysadzovaním či vymývaním pomerne efektívnej liečby – fingolimod, teriflunomide, čo vedie nielen k zvýšenému riziku relapsov v tom najnevhodnejšom čase života a k zhoršeniu prognózy ochorenia, ale aj k zbytočne zvýšenému stresu a zníženej šanci otehotnieť. Z tohto dôvodu ja osobne predpisujem imunomodulačnú liečbu fingolimodom a teriflunomidom, až keď je pacientka presvedčená, že je jej rodina úplná a ona už neplánuje ďalšie tehotenstvo.

Celý tento text sa v rôznych rovinách viaže ku komplexnému prístupu k liečbe. Mohli by sme na záver vymenovať to najdôležitejšie, čo zahŕňa komplexný prístup k liečbe?

Komplexná liečba SM by mala obsahovať pravidelné kontroly u špecializovaného neurológa. K tomu podľa potreby by sa do liečby mali zapájať iní špecialisti – rehabilitácie, fyzioterapeut, psychológ, psychiater, ORL pri rečových a prehĺtacích poruchách, oftalmológ, urológ a gynekológ. Pri zriedkavejších vedľajších účinkoch sa často spolupodieľajú na liečbe aj infektológ, hematológ. Keďže SM sa môže objaviť aj v mladšom veku, je dôležité zorganizovať prechod pacienta z pediatrickej kliniky k neurológovi dospelých bez zbytočného prerušovania liečby. Pacient by mal mať dobrý prístup na včasné nahlásenie zmeny klinických príznakov či vedľajších účinkov liekov, aby sa mohla liečba náležite rýchlo upraviť. Dynamika ochorenia by mala byť sledovaná a posudzovaná nielen na základe pravidelných diagnostických výkonov, ako je opakovaná MR, ale aj merateľnými funkčnými testami, ako sú 25-metrová časovaná chôdza, 9-jamkový kolíkový test zručnosti ta test kognitívnych funkcií – symbol digit modality test.

Bohužiaľ, nielen na Slovensku, ale aj vo svete je liečba SM zameraná hlavne na predpisovanie imunomodulačných a symptomatických liekov. Komplexný interdisciplinárny prístup k ochoreniu je často zanedbávaný. Avšak vďaka rozvoju a zlepšenému prístupu k imunomodulačným liekom sa za posledných 20 rokov liečba a aj dlhodobá prognóza SM výrazne zlepšili. Pacienti síce potrebujú pravidelnú ambulantnú kontrolu a občasnú zmenu liečby, ale vďaka skorej diagnostike a rýchlemu nasadeniu imunomodulačnej liečby vedú dlhé roky relatívne normálny život.